脑积水分流管断了怎么办？专家：内镜技术不分流不带管

    脑积水是指由于先天畸形、感染、出血、肿瘤等原因导致人体颅内脑脊液循环通路障碍，脑脊液产生和吸收平衡遭到破坏而表现的症状，儿童和老人较常见，青壮年中也有发生，多数为外伤或脑部疾病。典型症状为头痛、呕吐、视力模糊，视神经乳头水肿，偶伴复视，眩晕及癫痫发作。未经治疗的先天性脑积水，虽有20%可以停止发展，但约半数患儿一年半内死亡。极少数脑积水病情会自行缓解或停止发展；也有少数患者能够通过利尿、脱水等治疗缓解症状；绝大多数脑积水的孩子需要手术治疗。目前，临床上脑积水手术主要有去除病因手术和脑脊液分流手术。其中，术式上又有体外引流、体内分流管分流和神经内镜疏通或造瘘。分流术出现的问题较多，一是断管，二是堵管，三是感染并发症。

    近日，中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）主任肖庆博士接诊了一位脑积水分流术后断管的儿童患者，经检查发现患者原发脑积水为梗阻性脑积水，当地医院采用分流术后断管。病因为炎症引起中脑导水管黏连闭合引发脑积水，一年前在当地医院做了脑脊液脑室-腹腔分流术，术后脑积水症状得到缓解，孩子身体逐渐恢复正常。一个月前孩子出现头痛、头晕，不久出现昏迷，脑围增大，到当地医院检查发现分流管断了，并出现堵管，分流不畅引发二次脑积水。鉴于当地医院技术和条件无法继续治疗，经熟人介绍来到航空总医院就医。肖庆主任为患者拆除了分流管，行软性神经内镜下第三脑室造瘘术，术后脑积水症状很快缓解，孩子不久苏醒，经过一段时间观察治疗，各项体征恢复正常，已康复出院。

    为什么多数人治疗脑积水选择分流术？

    肖庆主任认为，脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而形成脑积水症状。在脑积水的治疗上，应根据脑积水的形成病因有针对性地采取适宜的治疗方法。首先应通过各种检查方法和途径查明病因，对于一些疾病如肿瘤、脑出血、炎症等引起的脑脊液异常，除了排除过多的脑脊液缓解颅内高压引起的症状，重点要治疗疾病，多数患者疾病治好了，脑脊液也会恢复正常。

    一些没有明确疾病因素引起的脑积水，就要查找脑脊液循环通路上的问题。多数属于先天性发育不良引起，分为脑脊液产生过多、脑脊液吸收障碍、脑脊液循环通道梗阻等，手术治疗有去除阻塞原因的手术、减少脑脊液分泌的手术、脑脊液分流术。婴幼儿脑积水多见，发病率为3‰-5‰，脑脊液积聚脑室系统和蛛网膜下腔导致脑室或蛛网膜下腔扩大，形成头颅扩大、颅内压增高、脑功能障碍。在脑积水的处理上，目前手术方式主要有分流管分流术和神经内镜造瘘术。

    脑脊液分流手术是把脑室中的脑脊液通过分流管导入腹腔、胸腔、心房或膀胱等部位，由这些部位来处理过多的脑脊液，临床上以脑室-腹腔分流最为常用。由于脑脊液分流手术操作简单，无需特殊设备，国内目前在县级以上医院即可完成，可适用多种类型的脑积水治疗，适应性广、操作较简单、对设备和医生的要求较低、成功率高。因此，多数基层医院的脑积水患者几乎都用分流术治疗。

    如何选择分流管并防止断裂？

    分流术中的分流管由硅胶制成，主要包含长管、短管及中间的阀门三部分。其中，较短的管子用来将脑室内的水引出来，长管是将短管引出的脑脊液引到腹腔，两根管子中间用一个单向阀门联接。目前，分流管主要有定压管、可调压管和带抗生素管。由于管子较长、运动牵拉、产品质量等问题，很可能会出现断裂、堵塞等，此外，分流手术也存在明显的不足，分流术后可能出现分流管导致的伤口感染并累及分流管、脑室感染、腹腔感染和感染性假性囊肿等多种并发症。据统计，多数脑积水患者在分流手术后3-5年会出现或轻或重的并发症，仅脑室-腹腔分流术后并发症的发生率文献报道为14%-58%，二次手术中因分流管堵塞再次手术者占83%。也有些人为了追求近期效果而采用过度分流，导致裂隙脑室，不仅会削弱脑脊液对脑组织的营养、支持、保护作用，也会给患者带来不必要的痛苦。

    放置在体内的分流管一般是需要留置终生，不能隔段时间再重新取出来，除非分流管发生堵塞或者不再起作用。如果出现分流管发生了堵塞或不起作用，就应当先找出堵塞的原因，必要时患者需重新更换分流管或采用其它术式。分流管能正常使用多长时间，除了看病人各自的情况，还要看产品的质量，品牌和非品牌有别，国内产和国外产也有不同，通常国内产、杂牌等价格较低，国外进口管价格较高。多数可以使用十多年，甚至更长时间。对于儿童来说，随着年龄的增长，个子也不断长高，有可能早年儿时放置的管子就不适应身高，就需要去医院检查，评估是否需要更换腹腔端的引流管。

患者在选择分流管时，应根据放置时间及经济状况尽可能选质量好些、功能良好的管子，使用可调压的分流管。人体正常脑室内的液体压力，可以自我调节，并会在一定的压力范围内波动，以此来确保能最大程度的保护脑组织。分流管埋在皮下，一般不会影响日常活动。但也可能因分流管经过的地方发生外伤，或活动幅度过大，出现外露或断裂，导致再次手术或感染等，应注意避免。术后一般要等到手术伤口完全愈合拆线，约一个月后可洗澡，可用温肥皂水或沐浴露，但不要用力揉搓。

    神经内镜术多治疗梗阻性脑积水

    临床上，多数患者为梗阻性脑积水，发病率在脑积水中占70%-80%，通常梗阻的部位不同。对于脑脊液循环路径梗阻引起的脑积水，理想的治疗方法是解除梗阻，恢复脑脊液正常循环。在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中，软性内镜更灵活，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通，效果更好，更有优势。目前常用的方法是神经内镜下对梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位，临床上采用个性化的手术方式，包括室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等。脑肿瘤引起的脑脊液循环通路梗阻，多数患者在切除肿瘤后可以有效恢复脑脊液循环，少数需要进一步治疗。

    由于脑脊液循环动力源于血管搏动带动的脑组织搏动，脑动脉硬化或颅内大动脉因颅内蛛网膜下腔炎症、出血等原因导致血管被包裹束缚后可引起脑组织搏动减弱，从而导致脑脊液循环动力不足出现脑积水。第三脑室底造瘘术除了能解除导水管梗阻，术后基底动脉的搏动直接作用于第三脑室，可以在一定程度上改变脑脊液循环动力，缓解脑积水引起的症状。也有部分患者由于脑脊液循环路径梗阻复杂，内镜难以全面疏通，或脑脊液循环动力无法有效恢复，造瘘手术效果不佳，这种情况就要采用脑脊液分流手术。由于神经内镜技术可以免除分流术的终身带管不便，也避免了由此引起的并发症，同时还可以对一些不明病因进行探查，在治疗脑积水上被越来越多的患者采用。但由于技术要求较高，设备昂贵且精通技术的专家较少，很多医院没有内镜及设备，使得一些地方患者无法采用，多数人到北京来争取不到管治疗。航空总医院神经外科每年脑积水手术在200例以上，约90%以上的患者采用内镜术，不分流不带管。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，百度文库，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）

    [专家介绍]

    肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。

    擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。

    北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806