蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛脑积水等并发症

    蛛网膜下腔出血（SAH）是多种病因导致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病。血液直接流入蛛网膜下腔者，称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%；因脑实质内、脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂等原因导致的血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔者，称为继发性蛛网膜下腔出血。任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致者好发于30~60岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。

    常见的病因有：颅内动脉瘤，占50-85%；脑血管畸形，主要是动静脉畸形，多见于青少年，约占2%；烟雾病，约占1%；其他如夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。一些不良生活因素，如高血压、吸烟、大量饮酒、既往动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等可导致动脉瘤破裂，引发较大量脑出血。

    2018年11月29日，中国医科大学航空总医院神经外一科接诊了一例蛛网膜下腔出血并发脑积水。患者***，男，51岁。有高血压病史3年，一周前无明显诱因出现头痛、恶心、呕吐，家人发现后拨打120急救被送到当地医院，门诊检查头CT显示蛛网膜下腔出血及脑室内出血，伴有脑积水，左侧椎动脉瘤。药物治疗一周脑出血控制，仍神志不清，头痛明显。医生建议手术治疗，因当地医院医疗条件有限，患者家人担心手术风险，经熟人介绍来到航空总医院就医。韩宏彦主任为患者做了全面检查确诊蛛网膜下腔出血并发脑积水，病因为椎动脉瘤破裂出血。

    无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂，还是血压突然增高使血管破裂等，均可导致血流入脑蛛网膜下腔，进而通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。因出血后血凝块和围绕血管壁的纤维索牵引，血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积在颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收受阻，可发生急性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝。动脉瘤的扩张、出血可压迫邻近动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹，表现为眼球活动障碍。也可能因血液刺激下丘脑引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。

    蛛网膜下腔出血常见并发症有：

    一是颅内再出血。是急性严重并发症，病死率约为50%。出血后24小时内再出血危险性最大，发病1个月内再出血的发生率较高。2周内再出血发生率为20%-30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。

    二是脑血管痉挛。是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后3-5天，5-14天为高峰，2-4周逐渐减少。

    三是脑积水。约15%-20%的患者会发生急性梗阻性脑积水，发病后1周内发生。由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路引起，属铸型梗阻性脑积水，较多见。

    此外，5%-10%患者可发生抽搐，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。5%-30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，或者发生稀释性低钠血症和水潴留；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍。 （东方红星 文/李烈）