脑出血术后脑积水多因血肿粘连阻塞，神经内镜下探查并清除瘀血残留

    进入冬季后气温不断下降，脑血管病患者增多，尤其老年高血压患者，稍不注意就会出现脑血管意外事件，头晕、头痛多为脑缺血症状，如果剧烈头痛、昏迷或突然晕倒昏迷，很可能就会脑出血，如果出血量少，救治及时多数人能较快康复，而且一般不会留下后遗症或并发症。如果出血量较大，救治不及时或瘀血清理不干净，很可能引发脑积水等并发症，也可能脑组织严重受损而出现偏瘫。

    近日，中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科（神经外四科）主任肖庆接诊了一例脑出血术后脑积水患者***，男，62岁，退休工人。5年高血压病史，一直服用降压药控制。期间偶尔有头晕、头痛，多通过休息或服药很快就好了。今年秋天，天气变凉就开始活动锻炼，几乎每天早晨在居住地附近散步或活动，进入冬季后天气变冷，为了增加活动量，几个老人相约爬山。一天在返回途中感觉一阵剧烈头痛后昏迷，同伴赶紧打120叫急救车，送往当地医院急诊发现脑出血，药物治疗1周出血控制，但血肿没有减少，随后做了颅内出血外引流手术，术后病情好转出院。回家3周后患者又出现头晕、头痛、昏迷，复查发现脑积水，医生建议做腹腔分流术。患者家人经了解腹腔分流术容易感染、堵管等并发症，而且要体内埋管、带管等很多不便，没有同意。随后经朋友介绍来到航空总医院神经外科就医，肖庆主任检查确诊脑出血引起梗阻性脑积水，行软性神经内镜探查发脑室有大量血肿残留，中脑导水管黏连堵塞，随即清除淤血及血肿残留，第三脑室底部造瘘疏通脑脊液循环，术后不久脑积水症状缓解，患者清醒，经观察治疗各项体征正常，康复出院。

    脑积水有先天性脑积水和后天获得性脑积水。先天性脑积水也称婴儿脑积水，多在出生后数周头颅开始增大，一般经3～5个月方逐渐发现，也有出生时头颅即增大。发病原因有多方面，以先天性发育畸形为主要病因，如中脑导水管狭窄及闭塞、小脑扁桃体下疝及第四脑室中孔或侧孔闭锁等。早期对智力没有影响，晚期患者可出现表情呆滞、智力迟钝、视力减退、肢体瘫痪。最后多因营养不良，发生压疮及呼吸道感染等并发症而死亡。也有少数病例，病情会自行缓解或停止发展。

    后天获得性脑积水是指脑发育正常，由于外伤、肿瘤、感染等脑病变引发的脑积水，多为梗阻性脑积水，儿童、中青年、老年都可能发病，主要是由于脑室和中脑导水管室管膜的炎症，发生脑脊液通路受压迫阻塞所致，引发病如肿瘤、结核、囊尾蚴、包虫囊肿、外伤性或炎症性瘢痕、动静脉瘤、出血性小脑浸润。

    后天性脑积水常见原因，一是颅内肿瘤。临床多见，当肿瘤位于中线结构，例如顶盖胶质瘤、第三脑室后方肿瘤、髓母细胞瘤及室管膜瘤等颅内占位性病变发生时，肿瘤可阻塞脑脊液循环通路，导致梗阻性脑积水发生。颅内肿瘤可在蛛网膜下腔播散引起广泛梗阻导致脑积水发生；脉络丛乳头状瘤可导致人体脑脊液分泌量明显增加，可发展为脑积水。二是颅内出血。早产脑室内出血的孩子多见，其次是脑外伤出血或老年高血压出血。脑室出血后发生继发性室管膜下胶质纤维化和黏连性蛛网膜炎导致脑积水。三是颅内感染性炎症。如：脓性或结核性脑膜炎，早期炎症导致弥散的脑脊液吸收障碍及脓性物质产生梗阻效应；炎症晚期脑脊液循环受阻加重，或可出现的室管膜瘤瘢痕。四是血管相关功能障碍。静脉顺应性减低、特发性静脉流出阻碍和静脉窦塌陷、颅底的静脉血栓形成和静脉出口狭窄等，可导致脑积水。此外，还有多种血管周系统损伤也可能导致脑积水发生。

    手术治疗梗阻性脑积水首选神经内镜术，根据梗阻发生的部位，临床上采用个性化的手术方式，包括室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等解除脑脊液循环路径上的梗阻，还可以切除肿瘤，在一定程度上改变脑脊液循环动力，从而缓解脑积水。 （东方红星 文/李烈）