脑帽状腱膜血肿术后脑积水引流不佳怎么办？

    人的脑部额肌与枕肌之间的腱膜，叫帽状腱膜。帽状腱膜位于颅顶，前连额肌，后连枕肌，紧贴骨膜。此腱膜很坚韧，与颅顶皮肤紧密结合，与颅骨骨膜疏松结合。帽状腱膜对头颅有一定的保护作用，并可防止头部皮肤及皮下炎症的扩散。但头部外伤时，常发生帽状腱下血肿。

    外伤后出血聚集在帽状腱膜下腔的头皮血肿，特点为血肿弥散，可波及整个头颅，张力不高，疼痛较轻，触诊时有明显波动感，小儿出血量大时可造成休克。 

    近日，中国医科大学航空总医院神经外科中心主任陈国强教授网上接诊一例帽状腱膜血肿术后脑积水患者。患者***，儿童，云南人。患儿因外伤帽状腱膜下出血，形成血肿，并发脑积水。2018年11月6日在昆明的一家医院做了脑积水外引流和帽状腱膜血肿积液分流术，手术后拔了外引流管，又开始出现积水，10多天以后头围开始增大，积水量及症状较术前加重。经当地医生推荐，2018年12月17日在好大夫网上求助陈国强教授，在接收到患者家人网上传来的影像片、检查报告等资料后，发现脑积水非常严重，初步判断可能是第四脑室出水口有堵塞，适合神经内镜造瘘术，但需要做核磁共振检查以便进一步明确病因。

    机场禁止病危且带着管子的孩子乘飞机，患者家人想乘高铁，可赶到了高铁站，因为小孩哭闹又返回了当地医院，耽搁了去北京治疗。当地的医生说小孩颅内压太高，脑皮薄，孩子太小不宜做内镜造镂术，要尽快做分流术，但即使做分流以后也不能确定孩子智力发育正常。

    很多专家认为，儿童先天性脑积水一般是由于中脑导水管闭锁引起，患儿就诊时多数已有头颅显著扩大，脑室极度扩张，脑实质发育不良。第三脑室底造瘘术后大量脑脊液瞬间进入蛛网膜下腔和脑池，易造成脑皮层塌陷，出现双侧大量硬膜下出血或积液概率高。此外婴幼儿脑脊液吸收机制不成熟，吸收功能差，术后造瘘口易闭合或新生膜二次形成堵塞。因此，1岁以下的低龄幼儿不适合神经内镜治疗，特别严重的脑积水不能使用神经内镜造瘘术。

    航空总医院内镜微创神经外科主任肖庆认为，在脑积水的治疗上，要根据患者的实际病情采用个性化的术式。外伤引起的脑积水常会伴随血肿，如果采用分流术，患者不仅要终身带管生活，还易出现分流管堵塞、断裂、感染、移位或包裹等术后并发症，而且脑出血多数患者体外引流不彻底，尽管CT影像检查显示出血减少或消失，通过内镜探查往往发现大量的血肿残留，这些残留物仅靠药物调理脑组织自行吸收非常困难，时间久了可能会给脑神经组织造成损害，尤其儿童的脑发育会受到很大影响。

    一些脑出血量大、破脑室形成铸型血肿的患者，无法通过引流排出。而大型开颅手术清理对脑组织损伤大，暴露也大，很可能引发二次感染，手术风险大。脑出血患者中，丘脑出血约占自发性脑出血的10%-15%，传统的开颅手术清除血肿治疗方法致残率、致死率较高。同时丘脑出血破入同侧侧脑室，导致脑室内铸型，局部占位效应明显，常规的脑室引流术不能很快清除脑室内出血，内镜技术可快速清除血肿，并疏通脑脊液循环通路。

    小儿外伤引起脑出血并发脑积水，多数因血肿导致中脑导水管狭窄或闭合，四脑室出水口堵塞、蛛网膜堵塞等，根据情况，有的需要第三脑室底部造瘘，有的仅需要疏通导水管或水道出口。软性内镜细长柔软，可以任意弯曲，能够顺畅、灵活地通过导水管进入四脑室，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通、清洗，治疗效果更好。

    一些年龄小、颅内压较高的小儿，可先通过体外引流缓解脑积水症状，再行内镜疏通或造瘘，避免颅内压过高、积水量过大引起并发症风险。在肖庆主任内镜术治疗的患者中，有的体重仅7千克，有的出生后5-7个月，术后恢复良好。 （东方红星 文/李烈）

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