松果体肿瘤术后脑积水怎样治疗？ 电子软镜下导水管重建术

    脑积水（Hydrocephalus）由于脑内疾疾病、外伤、先天发育畸形等原因，使得脑脊液分泌和吸收平衡遭到破坏，出现脑脊液过多、循环不畅、吸收障碍等导致致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大、蛛网膜下腔扩大、颅内压升高等一系列症状，不是一种独立存在的病，而是由多种病因引起的病理结果。通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较多见，脑脊液分泌过多者较少见。

    脑积水形成的原发病因多种，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等，这些疾病都可能通过不同机制引起液体在脑组织内积聚。

    梗阻性脑积水是指病变位于脑室系统内或附近，阻塞脑室系统脑脊液循环，即第四室出口以上部位发生阻塞，使得脑脊液无法正常运行而积聚，在脑积水中最常见。常见病变有蛛网膜囊肿、导水管闭锁或狭窄、正中孔或室间孔发育不良以及Chiari畸形、颅咽管瘤等，病变所在的位置不同，治疗的难度不同。一般来说，在浅层脑部病变，手术难度小，而脑深部、底部等复杂结构部位手术难度相对增大。中国医科大学航空总医院内镜微创外科（神经外四科）肖庆主任应用内镜技术治疗一例松果体区肿瘤术后脑积水患者，在电子软性神经内镜下重建导水管，使得脑脊液循环通路畅通，术后10年未见复发脑积水。

    病例资料：患者***，女，20岁，大约10岁时因经常头晕、头痛，药物不能缓解，而且不断加重。在当地医院就医，检查发现松果体区肿瘤伴脑积水，病理报告为胶质瘤。由于病情较重，在当地医院行松果体区肿瘤切除术、脑室-腹腔分流术，术后一周出现脑膜炎症状，给予静脉滴注抗生素等药物治疗2周症状缓解。此后10年间，每年都会出现发热、头痛，脑脊液化验证实中枢神经系统感染，需要反复使用抗生素治疗，每次治疗后症状缓解，可不久又会复发。

    2008年12月经熟人介绍来到航空总医院就医，就诊时磁共振提示脑室扩张结构杂乱，三脑室后部及松果体区囊变，导水管上口梗阻。肖庆主任经过术前评估患者身体状况达到手术条件后，采用软性神经内镜经右额入路探查脑室，发现分流管脑室端被增生炎性组织包裹（绿色箭头）。内镜穿过室间孔（红色箭头）可见三脑室底无正常解剖结构，无法造瘘。于是，在右侧脉络膜裂处对三脑室后部囊性病变进行造瘘。内镜进入囊腔后，对松果体区囊肿上壁造瘘。探查囊腔，找到并定位在囊肿下壁与导水管交界处的隔膜。然后利用内镜单极电凝与球囊对隔膜造瘘，内镜穿过瘘口，探查第四脑室，可看到四脑室脉络丛。借助内镜单极电凝拔掉并移除被增生的炎性组织包裹的分流管脑室端，并清除残留物和进行抗感染清洗。手术后囊肿张力明显减小，颅内压降低，脑室恢复正常形态，脑脊液电子影像显示脑脊液流体动力学正常。术后随访患者10年，未见脑积水出现及脑膜炎复发。

    神经内镜是内镜神经外科手术中进行观察和操作的工具，临床上常用的神经内镜有硬性内镜和软性内镜。硬性内镜的外径在2～8mm之间，焦距短，视野宽，具有良好的照明和图像质量。内可有多个通道，用于照明、冲洗吸引、工作等，物镜可有不同的视角转动。软性内镜头端直径约2～4mm，除了具有硬性内镜的一些功能，还柔软细长，末端可转弯、旋转一定角度，可进入狭小空间进行操作，并且可到达脑室各个部位，尤其一些脑部结构复杂，开颅手术难以到达的部位。但软性神经内镜操作技术较难掌握，对操作医生的技术要求高，由于器械较小，操作功能有限，一些复杂手术需借助特殊器械。

    软性内镜在脑积水的诊断和治疗中有独特优势。手术仅需通过头部一个3cm左右的小切口，创伤更小，恢复更快，效果更佳。在诊断方面，可以在软性神经内镜下对整个脑室系统包括第四脑室进行全面探查，对脑积水的病因判断更确切。在治疗方面，首先可以根据脑室探查结果，对有出血、感染的脑室进行内镜下洗脑手术，对脑室内的“脏物”进行彻底清除；其次，对有明确梗阻的脑积水可以进行个性化疏通，包括导水管成形、第四脑室流出道疏通等，使脑脊液恢复正常的生理循环。确实疏通困难者，可通过第三脑室造瘘进行脑室内旁路手术。

    软性神经内镜下第三脑室造瘘，瘘口位置选择更为灵活，除最常见的第三脑室底外，还可向前选择终板造瘘或向后选择第三脑室-小脑上池造瘘。另外，软性神经内镜下还可通过辅助脉络丛烧灼来减少脑脊液分泌以治疗难治性脑积水。脑脊液异常分泌时，软性神经内镜下对双侧的侧脑室及第四脑室内的脉络丛进行烧灼，可减少脑脊液的产生。（东方红星 文/李烈）

    北京航空总医院神经外科 咨询电话： 15311449806