家庭医生医疗服务模式探索与创新

    随着医疗改革的升入，医疗服务方式出现多样化且不断出新，其中“家庭医生” 服务不仅受到百姓的欢迎，也得到国家政策的支持。2016年6月6日国务院医改办、国家卫生计生委等七部门发布了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，意见要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。面对这一目标和任务，如何去实现？我国的医疗发展水平能达到吗？这要从家庭医生制度谈起。

    家庭医生制度的起源与意义

    “家庭医生制”是指通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。家庭医生按国家政策提供基本医疗和基本公共卫生服务，并不是以提供上门和个性化服务为主的私人医生。

    2010年北京市在全国率先提出“家庭医生式服务”模式，当时的设想是每个社区建立数支团队，包括医生、护士、预防保健人员，免费为居民测血压、解答健康疑问等。此后，该制度在推行过程中又进行了不断调整。

    2011年6月22日国务院总理温家宝在主持召开国务院常务会议上，决定建立全科医生制度，2012年8月底召开试点启动会议。自2012年12月到2013年11月在全国10个试点地区（北京市西城区、上海市长宁区、黑龙江省哈尔滨市、贵州省贵阳市、山东省青岛市、陕西省宝鸡市、四川省成都市、河南省焦作市、安徽省芜湖市、湖北省武汉市）探索建立家庭医生签约服务模式，逐步形成全科医生按签约居民数获得服务费为基础的新激励机制，完善全科医生首诊和分级诊疗制度。

    上海市家庭医生制度的构建起步于2010年底，由原上海市卫生局牵头完成了对构建家庭医生制度的专题研究，明确了试点的内容与方向。2011年4月，上海市政府召开专题会议听取了长宁、徐汇、浦东等10个区的试点方案汇报，标志着上海家庭医生制度试点的正式起步，上海首批家庭医生制度试点开始。经过一年半时间的试点，2013年上海市卫生和计划生育委员会会同相关委办局制定下发了《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，正式宣布在全市范围内推广家庭医生制度。2012年上海家庭医生制试点扩展到上海市17个区县，并计划2020年基本建立起家庭医生制。

    2013年4月22日，卫计委发布了《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》。

    2015年11月25日，国家卫生计生委、国家中医药管理局发布指导意见称，到2020年，我国将力争实现让每个家庭拥有一名合格的签约医生，每个居民有一份电子化的健康档案，推进使用居民就医“一卡通”，用活用好电子健康档案。

    2016年6月6日国务院医改办、国家卫生计生委等七部门日前印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，至此，家庭医生制度由初步设想上升到了国家政策，走过了一个曲折的过程。

    家庭医生制最大意义在于促使家庭医生成为家庭的健康朋友，不仅单纯治疗家庭成员的疾病，还会主动来帮助家庭成员养成良好的生活习惯，预防疾病的发生。一些常见并多发病可以在社区卫生服务体系内加以解决，减少了患者奔波往返于各家医院的无序情况的出现。通过对每个家庭成员的动态健康管理实现更加个性化的服务。更重要的是，社区卫生服务中心的门诊、急诊费用仅仅是二、三级医疗机构的40%，从而大大减轻了患者医疗费用的支出。

    家庭医生现状调查  北京上海等大城市仍然遇冷

    据有关媒体报道，根据世界卫生组织（WHO）及世界家庭医师组织（WONCA）提出的要求：2000个居民至少要配备一个全科医生，才能满足基层医疗卫生保健的需求。而中国的全科医生少，一个家庭医生服务1000人左右时，工作已经达到饱和，多则影响服务质量。

    北京、上海、成都都是全国家庭医生制度试点的先行者。在北京家庭医生制度试点4年后，平均每个医生签约患者数仅为1000人左右；在成都2013年8个全科医生团队签约8000多居民，平均每个医生签约人数也在1000人上下，而卫生中心的人士表示，人手已经严重不足。浙江温州、宁波等地试点城市把每个家庭医生能够签约的患者数上限为1000人，远低于WHO和WONCA规定的2000人的世界标准。

    北京从2010年开始在全国率先推行的“家庭医生式服务”，曾计划三年之内实现普及，但截至2015年11月底，全市社区卫生服务机构家庭医生式服务累计签约户为359万户，累计签约人数为740万。报告显示，截止2016年12月北京市家庭医生累计签约392万户、840万人，培训家庭保健员22万人。远远达不到普及目标。

    北京市市民共有24万余户，如果按照北京市每600户居民家庭拥有一个社区家庭医生团队的配置规划，全市需要社区医务人员约3万人，但2016年全部在岗的社区卫生技术人员约18710人，缺口近1.2万人。

    上海从2011年起就启动了家庭医生制度构建，目前已覆盖全市所有社区，截至2015年底，共签约常住居民1027.3万人，签约率达44%。上海出台了《关于完善本市家庭医生制度的实施意见》，明确家庭医生可充分调动卫生资源，构建以家庭医生为基础的分级诊疗制度，开展对签约居民医保费用管理的改革，居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，可以再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约医疗机构组合，签约优先满足上海60岁以上老年人、慢性病居民的需求。215家社区卫生服务中心正式开展签约服务，签约居民在医疗机构组合内就诊比例接近80%，在签约社区就诊比例达到60%。上海市2016年12月社区卫生报告统计数据，“1+1+1”试点社区共签约居民100万人，共为签约居民开具延伸处方超过10万张（金额超2000万元）。100万签约居民中，有80%左右的门诊发生在“1+1+1”内，70%以上的门诊在社区，60%左右在全科医生签约所在社区。上海全市共有全科医生约6000人（2.45名/万人口），已累计招录全科医生规培对象2000余人，有超过900人完成培训。从上海作为国际大都市对健康管理的需求看，还存在接近50%约5000人缺口。

    由此看来，家庭医生签约遇冷原因主要表现在：1、全科医生严重短缺，尤其基层社区和农村，现有的全科医生的技术水平和人数远不能满足需求；2、工作量加大。由于家庭签约的医生主要在基层，普通小病和重复医疗的患者多，尤其老年病患者，几乎天天打针吃药，社区医院本来人手不够，即便签约也无法一对一服务或上门服务；3、基层医疗条件差。有些城里医院的专家到基层医院或签约的患者家里出诊，公共资源无法共享，写病历、开处方外都要一个字一个字的敲，再加上很多检查的项目无设备检查。4、许多签约的患者对基层医院医生的技术持怀疑态度，加上设施条件差，宁可多跑路去城里大医院就医。5、家庭医生的工资待遇低或无保障，也使得很多医生不愿签约。6、制度方面的冲突。《执业医师法》第十四条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业。医生执业地点不包括家庭，上门医疗一旦引发官司，医生有可能被定性为非法执业。《院前医疗急救管理办法》为家庭急救的合法性进行了明确，因此除了急救外，医生不能诊疗。因此家庭医生对上门普通诊疗活动心存疑虑，不愿意开处方、做相对复杂的治疗，就连打针换药也会尽量避免。因此，尽管国家出台了关于家庭医生服务的一系列政策，但执行起来依然困难重重。

    要解决家庭医生制度推行难度和发展瓶颈，只有靠医疗行业的新兴产业——远程互联网医院。

    远程互联网医院++  家庭医生的好帮手

    《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》第十六条提出，“加强技术支持。整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放；探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供技术支撑。加强家庭医生签约服务必需设施设备配备，有条件的地方可为家庭医生配备统一的着装、出诊装备、交通工具等。基层医疗卫生机构要对家庭医生团队提供必需的业务和技术支持”。

    意见第十七条“发挥信息化支撑作用。构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务”。

    远程互联网医院基本实现了这些功能。通过整合上、中、下游医疗资源，构建起国家、省级、市级三级远程专科专病会诊中心，县、乡、村三级建设全科或专病防治健康管理初级卫生保健网络系统。构建医疗健康的业务、技术、交易等功能的电子商务平台，通过远在外地的基地医院把当地患者的检查信息、电子病历、影像资料等上传到设在城里的专家会诊中心，专家把诊断结果和治疗方案再传给基地医院的医生实施治疗。转院、转诊等均可通过互联网医院实现，同时还可以实现信息共享，大大节约了医生的工作量和时间，患者也可得到及时救治。同时通过签约医生实现人才和器材的有效配置，但医生管理、薪酬分配等需要建立一套系统管理制度，才能保证家庭医生从业的顺利进行。但这无形中加大了社区基层医生的工作量，需要一支庞大的基层医生队伍和部分有可自由支配时间的医生或医务工作者参与。

    从目前已有远程互联网医院来看，基本都处于网上咨询或简单问诊阶段，由于目前技术的局限，仅能停留在看资料、检查报告、影像图片和视频对话阶段，无法进行全方位的网上诊断和治疗，比如中医的切脉（把脉）、骨关节的手摸触诊、嗅患者的体气，即便是高清的视频也难看清患者的气色。因此，患者难以脱开实体医院的面对面诊断和治疗。除了开处方外，医生也无法在网上进行其它方式的治疗。因此，基层医院医生的工作并没减轻多少。

    2015年国家卫计委新闻发言人宋树立曾表示：互联网上涉及医学诊断治疗是不允许开展的，只能做健康方面的咨询。远程医疗只允许医疗机构开展，开展某一个类别的、某一个专科的服务要具有相应的资质。开展远程医疗服务的医生也要具有相应执业资质，必须严格遵守相关的法律法规和行为规范，保障患者的知情权。互联网上其他涉及医学诊断治疗是不允许的，只可做健康方面的咨询。而且具备网上问诊的互联网医院也屈指可数，像乌镇互联网医院是获得国家卫生计生委批准的首家全国就医指导平台，提供的服务也仅限预约挂号、在线复诊、远程会诊、电子处方、延伸医嘱、送药上门等，并没网站直接诊断和医疗服务。其它像好医生、春雨医生、丁香医生等仅限于网上咨询。要想实现理想意义上的网上医疗，还有很长的路要探索。

    因此，借助互联网远程医疗平台，通过设立医药配送中心、社区医院接诊点，实现线上、线下对接互动，构建“基层医疗诊断+线上复诊+线下（药品、产品、服务）”相结合的系统化医疗服务，把患者就诊前、就诊中、就诊后的医疗需求在网络客户终端汇集展示，大大节省了医生病情分析、诊断的时间。充分发挥“互联网医院++”的作用，给家庭医生出诊、患者治疗带来了很大的便利，无疑会成为“家庭医生的好帮手”。（东方红星 文/李烈）