颅内感染引发脑积水，神经内镜术清除微创安全

    脑积水是指由于脑脊液的产生和吸收平衡障碍引起的脑室系统的异常扩张。通常多是由于脑脊液的循环通路障碍或吸收障碍引起，而由脑脊液的分泌过多引起的较罕见。脑积水多发生在两岁以内的婴幼儿，此时由于颅骨缝尚未闭合，头颅呈进行性异常增大，伴有特殊的临床表现，又称婴儿脑积水。脑积水也可发生于年龄较大的儿童或成人，由于此时颅缝已经闭合，无明显的头颅增大，而表现为慢性颅内压增高、头痛、眩晕、昏迷等。

    2018年11月5日，中国医科大学航空总医院微创内镜神经外科（神经外四科）肖庆主任接诊了一位颅内感染引发脑积水患者，儿童，8岁。患者因头痛、发烧，在当地医院按感冒治疗吃药打针不见好转，后来出现眩晕、昏迷、呕吐等症状，在当地另一家医院检查发现颅内感染，即脑炎，影像显示脑积水，随后给予患者抗感染治疗，但脑积水没有消除，建议手术分流。家人考虑开颅手术风险，随后经熟人介绍来到航空总医院就医，肖庆主任确诊梗阻性脑积水，病因为颅内感染引起中脑导水管黏连闭塞，脑脊液循环通路障碍。应用神经内镜技术行第三脑室底部造瘘术，术后脑积水症状缓解，经观察治疗脑脊液循环恢复正常，患者清醒，体征正常，已康复出院。

    新生儿先天性脑积水患者占0.061～0.1％。如果把婴儿出生后或脑脊膜膨出手术后发生的脑积水也计算在内，发生率更高。另外，在儿童，因颅内感染或蛛网膜下腔出血等引起的继发性脑积水，也较多见。

    脑积水有先天性和后天性两类，脑积水可由多种原因引起，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等，都可能通过不同机制造成脑脊液在脑组织内积聚。形成脑积水原因表现在以下方面：

    先天性脑积水主要由畸形引起。常见类型：

    1．脑导水管畸形。又分为：①导水管分叉畸形；②导水管狭窄或闭锁；③导水管隔膜。

2．小脑扁桃体下疝畸形。由于扁桃体、延髓及第四脑室疝至椎管内，第四脑室变狭长，正中孔与侧孔下移，使脑脊液循环受阻。畸形可单独存在，多数与脊髓脊膜膨出伴发生，或与颅底凹陷症伴同发生。 

    3．第四脑室正中孔及侧孔先天性闭锁。临床较少见，需与颅内感染后继发粘连引起者相鉴别。

    4．婴幼儿后颅窝肿瘤引起。相当多一部分先天性脑积水发现肿瘤。

    5．一些先天性疾病，如软骨发育不全、颅颈交界畸形、脊柱裂、斑痣性错构瘤病、Dandy-Walker综合征、胼胝体缺如、小脑回畸形等，均可伴发脑积水。

    后天性脑积水主要病因有：

    1. 颅内感染。婴儿在母体内或出生后发生的细菌性、真菌性、病毒性感染，皆可引起炎性粘连，造成脑脊液循环梗阻，从而产生脑积水。炎性粘连多发生在蛛网膜下腔或第四脑室出口处。

    2. 蛛网膜下腔出血。各种原因引起的蛛网膜下腔出血，可因血红细胞阻塞蛛网膜颗粒，或因血块机化粘连，造成蛛网膜下腔的粘连性梗阻，从而引起脑积水。感染和出血引起的脑积水，多为吸收不良引起脑积水。

    先天性脑积水在确诊后，有的进展缓慢，有的进展一定时间静止了，可先观察或药物治疗。一些进展较快，引起明显症状，可直接处理脑积水。而后天性脑积水确诊后，应先治疗疾病，如消除炎症、切除肿瘤等，疾病治好后脑积水不能缓解或继续进展，再行分流术或内镜造瘘术。内镜术微创、灵活，脑组织损伤少，安全性高，可颅内血肿，也可颅内感染清洗或不明病因探查。（东方红星 文/李烈）