家暴脑出血引发脑积水，药物治疗后神经内镜探查并清理出血残留

    医院儿科大头娃娃常见，这是婴幼儿发生脑积水的典型症状。由于婴幼儿的骨缝尚未闭合，颅内压增高时头颅可以发生代偿性扩大。多在出生后数周头颅开始增大，一般经3～5个月逐渐发现，少数妊娠期查出。头颅增大异常超出正常生长发育速度，表现出头围的大小与年龄不相称，但在早期颅内压增高症状多数不明显。脑积水严重或进展较快时，可出现症状，如反复呕吐、脑退行性变、脑发育障碍、四肢中枢性瘫痪，尤以下肢为重，常有智力改变和发育障碍。视神经受压萎缩可致失明。眼球震颤，惊厥较常见。

    婴幼儿脑积水多为先天性，而成年人脑积水很少见头颅增大现象，但增高的颅内压可引起一系列症状。

    成人脑积水临床一般表现为头痛、恶心、呕吐、视力障碍等；慢性脑积水患者临床以慢性颅内压增高为主要特征，可出现双侧颞部或全颅疼痛，恶心、呕吐，视神经乳头水肿或视神经萎缩，智力发育障碍，运动功能障碍等；急性脑积水由于脑脊液通道突然堵塞，脑室在数小时内急性扩大，临床特点：一是急性颅内压增高征，呈进行性加重。二是颈部疼痛，提示可能有小脑扁桃体疝入枕骨大孔。三是一过性黑朦，大脑后动脉在小脑幕缘受压所致。四是Parinaud综合征。如不及时治疗，常可导致死亡。成人急性脑积水多为疾病或外伤引起。成人正常压力脑积水虽然脑室系统扩大，但脑脊液压力正常或接近正常，临床多表现为痴呆、共济失调、尿失禁的三联征，多发生在老年人脑反生退行性萎缩。

    成人脑积水的形成原因，1、脑脊液循环系统发育畸形。如中脑导水管狭窄、有膈膜、有分叉、闭锁，室间孔闭锁畸形、第四脑室正中孔或侧空闭锁、小脑扁桃体下疝等，较少见。2、病毒感染。如上呼吸道感染、感冒、全身病毒感染。脑膜炎、脑炎、脑室炎等导致脑脊液的循环通道如中脑导水管等粘连或者脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞，引发脑积水。3、颅内出血。多为头部外伤引起，特别是脑室出血直接导致脑脊液循环通路堵塞或引起中脑导水管粘连，脑脊液循环不畅而发生脑积水。4、肿瘤。第四脑室、侧脑室肿瘤较多见，肿瘤体积达到一定程度可挤压脑脊液循环的任何一部位，致使脑脊液循环受阻，发生脑积水。

    病例资料：一对夫妇因房产纠纷家暴，男子对已经一起生活十多年的妻子大打出手，拳脚相加，还揪着妻子的头发把头往墙上撞，致使妻子当场昏迷。在邻居的帮助下120急救车送到当地一家医院，检查发现轻度脑出血，经过医护人员抢救妻子苏醒，感觉浑身都疼痛，尤其头痛得厉害，输液三天后检查脑出血控制，由于出血量较小，医生给予保守治疗，通过打点滴输入药物让出血慢慢吸收。十多天后，患者感觉身体基本康复就出院回家。回家大约三个月后，夫妻二人又吵架，激烈争吵后不久，妻子感觉头晕、目眩，头痛、呕吐，床上躺了一天没有缓解，第二天出现昏迷，被送到医院检查发现脑积水。药物治疗不见缓解，建议手术分流。患者听说开颅后担心手术风险，通过熟人介绍来到航空总医院就医。微创内镜神经外科肖庆主任诊断为脑出血引发梗阻性脑积水，行微创软性神经内镜下探查，发现脑室内仍有大量陈旧性血斑，中脑导水管因血肿黏连闭塞，而患者在当地医院出院时复查头颅CT提示脑室内血肿吸收。于是，行内镜清除脑室血肿，并行第三脑室底部造瘘术，疏通了脑脊液循环通路，脑积水很快缓解，经过抗感染及观察治疗，脑脊液循环正常，康复出院。

    肖庆主任称，脑出血保守治疗可控制继续出血，少量的脑出血也可缓慢吸收，如果出血量较多，药物治疗很难吸收。多数患者药物保守治疗后脑CT检查显示出血已经吸收，但实际上并没有完全吸收，一些血斑块仍有残留，这些血肿残留物会对脑组织持续产生一系列继发性损害，应尽早清除，减轻继发性脑损害，有助于远期神经功能的恢复。

    2015年4月肖庆主任曾接诊了一名5个月的男孩，出生时头颅CT检查证实有脑室出血，12天后复查头颅CT提示脑室内血肿吸收，但在5个月后出现脑积水，头颅磁共振检查提示脑室扩张，而脑室内未见有出血征象。经电子软性神经内镜进行脑室探查，发现脑室内仍有大量陈旧性出血斑。说明，至少经过5个月保守治疗血肿仍没有完全吸收。 （东方红星 文/李烈）