小儿脑出血引发脑积水，脑室-腹腔分流术后可以去掉管子吗？

    人的脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内充满一种无色透明液体，称为脑脊液。正常人脑脊液的产生和吸收处于平衡状态，由于颅内疾病、外伤、先天发育不良等原因可能出现脑脊液分泌过多、循环或吸收障碍而导致颅内脑脊液平衡被破坏，出现脑脊液量异常增加，引起脑室系统扩大、蛛网膜下腔扩大等一系列症状，医学上称为脑积水。

    脑积水不是一种独立的病症，而是由多种病因引起的一种病理结果。小儿脑积水也称儿童脑积水，形成的原因有脑脊液产生过多、脑脊液吸收障碍、脑脊液循环通道梗阻等，有先天性因素，也有后天性因素。

    脑脊液循环通道梗阻临床多见，主要表现为烦躁、发育迟缓、头痛呕吐、嗜睡、癫痫等，体征有头围增大、囟门张力高、上视困难、视乳头水肿和外展神经麻痹等，症状表现随患儿的发病年龄变化而变化。在婴幼儿期间，头颅异常增大，头围的大小与年龄不相称，从外观上就能看出来。

    2018年12月31日中国医科大学航空总医院内镜微创神经外科肖庆主任网上接诊了一例脑积水患者咨询。患者***，男，7个月，早产儿。早产2个月，出生时因为窒息导致脑缺氧、脑出血引起脑积水。出生后在保温箱第13天检查发现脑中有出血点，伴有脑积水，第29天转入北京某医院做了埋囊术，出院后每天在家抽积液，抽了3个月效果不明显，第6个月的时候又在某医院做了脑室-腹腔分流术，医生说这个管子要终生戴着。做完分流一个月后，家长感觉孩子体内整天戴个管子不便，网上求助肖庆主任，问：“有更好的办法治疗吗？以后可以不戴管子吗？” 

    肖庆主任分析患者的情况后认为，早产脑出血后形成的脑积水，多数为梗阻性脑积水，可以通过神经内镜技术治疗，疏通导水管梗阻、清除血肿及淤血残留，或在第三脑室底部造瘘重建脑积水循环通路。由于刚行脑脊液分流手术不久，短时间内连续手术不利孩子的身体健康，建议密切观察分流管通畅情况。因为出血后脑积水含有大量蛋白质容易引起分流管堵塞，当出现分流梗阻时可以考虑内镜下脑室探查，找出脑积水的形成病因，如果有可能用其它方法缓解脑积水，即可去除分流管。

    从解剖学上看，脑脊液通路上任何部位发生狭窄或阻塞都可发生脑积水。根据形成原因可分为先天性脑积水和后天获得性脑积水。先天性脑积水多是由于脑脊液通道阻塞所致，尤其是中脑导水管和第四脑室出口部位的阻塞。常伴有其他神经系统畸形，以脊柱裂多见。也有少数脑脊液分泌过多或吸收不良；后天获得性脑积水指出生后有明显病因产生的脑积水。如脑室内出血、颅内感染、肿瘤等，多为梗阻性脑积水，优先考虑治好疾病，多数疾病治好了脑积水症状随之消失，如果脑积水持续存在，再行处理脑积水。如果脑积水进展较快，引起颅内压明显增高、脑神经功能异常等应尽早手术，可治病和处理脑积水同步进行。

    单纯脑积水的治疗有分流术和内镜术。脑脊液分流手术是把脑室中的脑脊液通过分流管导入腹腔、胸腔、心房或膀胱等部位，由这些部位来吸收过多的脑脊液，临床上以脑室-腹腔分流为多见，适用于多种类型的脑积水。但容易出现分流管堵塞、断裂、感染、移位或包裹，常常影响分流效果，而且多数终身戴着管子。

    内镜术是在神经内镜下对脑脊液梗阻部位进行疏通或造瘘，使其恢复正常脑脊液循环。根据梗阻发生的部位，临床上采用不同的手术方式，如室间孔成形、中脑导水管成形、透明隔造瘘、第三脑室底造瘘、第四脑室正中孔成形等，是解除脑脊液循环路径上的梗阻常用的方法。

    在疏通脑脊液循环路径梗阻过程中，软性内镜更灵活，创伤更小，且能够进行更广范围的疏通，效果更好。还可以进行脑部病因探查，找出某些影像片上无法显示的病因、病况，也可以切除肿瘤，清除囊肿、血肿，并能进行脑内感染清洗。 （东方红星 文/李烈）

    北京航空总医院神经外科 咨询电话： 15311449806