新生儿颅内出血病因及症状

    小儿脑积水多与出生时脑出血有关，新生儿脑出血是怎么来的呢？

    颅内出血又称出血性脑血管病或出血性卒中，多因脑血管破裂血液外溢进入颅腔所致。根据出血部位可分为脑出血、蛛网膜下腔出血和硬膜下出血等，颅脑外伤、新生儿产伤、缺氧导致颅内出血常见。血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、白血病、脑肿瘤、晚发性维生素K缺乏症等，也可致颅内出血。

    新生儿颅内出血（NICH）主要发病因素为产伤、缺氧，随着医疗技术提高，产伤逐渐减少，缺氧、早产有增加趋势。其中在34孕周内、出生体重1500克以下的未成熟儿高达40%～50%。

    发病原因

    1、缺氧缺血。在产前产程中和产后可以引起胎儿或新生儿缺氧窒息缺血的因素，缺氧缺血性脑病常导致缺氧性颅内出血，早产儿多见，胎龄越小发生率越高。可因宫内窘迫产时和产后窒息、脐绕颈、胎盘早剥等缺氧缺血时出现代谢性酸中毒，致血管壁通透性增加，血液外溢，多为渗血或点状出血，出血量不大而出血范围较广、分散，可导致室管膜下出血、脑实质点状出血、蛛网膜下腔出血。

2、产伤。胎儿头部受到挤压是产伤性颅内出血的重要原因，以足月儿、巨大儿多见，可因胎儿头过大、产道过小、头盆不称、臀位产、产道阻力过大、急产高位、产钳吸引器助产等，使头部受挤压牵拉而引起颅内血管撕裂出血，出血部位以硬脑膜下多见。

    3、其他。颅内先天性血管畸形或全身出血性疾病，如某些凝血因子表达减少，也可引起颅内出血或加重；如维生素K依赖的凝血因子缺乏、血小板减少等可引起颅内出血；快速扩容、输入高渗液体、血压波动过大、机械通气不当、吸气峰压或呼气末正压过高等医源性因素，也在一定程度上促使颅内出血的发生。

    发病机制

    1、产伤性颅内出血。在分娩过程中胎头所受压力过大、局部压力不均或头颅在短时间内变形过速者，均可导致硬脑膜下出血。主要由产伤引起的大脑镰、小脑天幕撕裂而致大脑大静脉或大脑上静脉破裂，血液汇集于脑底部，可压迫延脑促致死亡。顶骨、枕骨鳞部和颅底骨折常伤及脑神经并伴硬脑膜下出血，脑表面静脉撕裂常伴蛛网膜下腔出血。

    在臀位产的患儿中，最严重的产伤类型是枕骨分离伴后颅凹出血和小脑撕裂。早产儿颅骨较软，外部压力压迫枕部也可导致顶骨、下枕骨向前移位、扭曲、窦汇和枕窦，从而引起小脑出血。常发生在臀位牵引产钳分娩和应用面罩加压通气时，硬脑膜外出血很少见，主要是产钳使颅骨内板与硬脑膜分离时脑膜中动脉破裂所致。

    2、缺氧缺血性颅内出血。

    （1）毛细血管通透性增加。缺氧和酸中毒直接损伤毛细血管内皮细胞，使其通透性增加或破裂出血；

    （2）自主调节功能障碍。缺氧和酸中毒损伤脑血管自主调节功能，形成压力被动性脑电流。当体循环压力升高时，脑血流量增加导致毛细血管破裂。相反，在血压下降时脑血流量减少而致缺血性改变，缺血坏死区内可有出血灶。

    （3）早产。所有的脑部缺氧病变都是依向心性发展，早产儿最易因低氧导致毛细血管损伤。

    32周以下早产儿在大脑侧脑室和第四脑室周围的室管膜下，以及小脑软脑膜下的外颗粒层，均留存有胚胎生发层基质，而胎龄越小室管膜下生发层组织的原始神经细胞和仅有一层内皮细胞的血管越丰富，该组织是一个未成熟的毛细血管网，其血管壁仅有一层内皮细胞，这些小血管缺乏结缔组织支持、缺乏胶原组织支撑、小毛细管脆弱且呈特有的U型血流方向，对缺氧高碳酸血症及酸中毒极敏感。

    当动脉压突然升高时即可导致毛细管破裂出血，室管膜下血液向内可穿破室管膜引起脑室内出血。同时，也可从第四脑室溢出进入蛛网膜下腔，脑室周围纤溶系统活跃，向外可扩散到白质致脑实质出血，脑室周围静脉系统呈U形。

    当缺氧或血压下降血流改变方向时，易引起血液淤滞，毛细血管床压力增加而破裂；部分足月儿在室管膜下仍残留生发层基质，也可能发生出血，而其脑室内出血大多来自脉络丛。

    近足月者脑室成熟，对缺氧较有抵抗力而幸免于死者，其白质及大脑皮质的边缘部可形成许多空洞。足月儿的大脑皮质对缺氧仍较敏感，当循环衰竭或静脉持续高压，白质边缘区容易发生梗死或出血脉络丛血管破裂，可导致脑室内出血。

    3、医源性颅内出血。过多搬动婴儿、输注高渗液体或输液过快频繁吸引和气胸等均可使血压急剧上升，引致脑血流变化而造成颅内出血。

    出血部位及症状

    新生儿颅内出血主要包括脑室周围出血、脑室内出血、硬膜下出血、原发性蛛网膜下腔出血和脑实质出血四种类型，小脑及丘脑、基底核等部位也可发生出血。脑室周围-脑室内出血主要发生于胎龄较小的未成熟儿，源于室管膜下的生发层毛细血管破裂所致，多于生后24～48小时内发病，多数起病急骤，进行性恶化，生后不久即出现深昏迷、去脑强直与惊厥，多在数小时内死亡；少数开始时症状可有不典型，可有意识障碍、限局性“微小型”惊厥、眼球运动障碍、肢体功能障碍等，症状起伏，时轻时重，多能存活，但易并发脑积水。

    新生儿硬膜下出血临床表现与硬膜下出血相类似。原发性蛛网膜下腔出血临床表现与出血量有关，轻微出血时可无任何症状与体征，仅有血性脑脊液；出血较多时，常于出生后2～3天出现嗜睡、惊厥，可致出血后脑积水；大量出血较罕见，病情严重者出生后不久即死亡。

    脑实质出血程度差异很大，大致可分为点片状出血、早产儿多灶性脑实质出血及脑血管畸形所致脑实质出血。单纯点片状脑实质出血临床无明显的神经系统症状，一般不会留下神经系统的严重问题；早产儿多灶性脑实质出血多发生在孕周和出生体重很小的早产儿，临床神经系统异常表现明显，预后不良，结局是多灶性脑组织液化；脑血管畸形所致脑实质出血多为突发，预后与出血灶部位、大小、周围组织受压水肿程度、治疗状况均有关。小脑出血可因压迫脑干而出现四肢瘫痪、呼吸浅表、反复窒息发作等，短时间内死亡。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：百度文库，航空总医院神经外科中心）