他用灵巧的双手在人的头上精心“绣开” 生命花

——专访中国医科大学航空总医院副院长陈国强教授

    进入冬季，天气变冷。发烧感冒人增多，老年心脑血管病患者也增加了很多，北京航空总医院神经外科的病房，自9月份开始，脑积水患者也增加了近一倍。家住北京怀柔区的一位妇女来医院给孩子看病，确诊“脑积水”，需要住院观察治疗，以便确定是否手术，可因患者较多，病房床位紧张，只好住在医院附近的旅馆等候。为什么脑积水患者会在秋冬季增多呢？为此，专访了航空总医院副院长、神经外科中心主任陈国强教授。

陈国强教授，摄影/李烈

    陈国强，主任医师，中国医科大学航空总医院副院长、神经外科中心主任。擅长治疗：微血管减压术治疗面肌痉挛、三叉神经痛、舌咽-迷走神经痛及其它各种颅神经疾病；软性/硬性神经内镜治疗各种脑室内疾病；各种颅内脊髓肿瘤等。发表学术文章90余篇，如2007年3月陈国强在中华神经外科杂志第23卷第3期发表《软性神经内镜在神经外科手术中的应用》学术论文，阐述神经内镜在神经外科微创手术中的应用。2013年在《中南大学》发表《磁共振相位电影对比法在导水管成型术中应用研究》，探讨磁共振相位电影对比法(MRI sine PC)研究和分析脑脊液(CSF)流动的可能性，并运用该技术对正常志愿者和多种疑有CSF流动障碍的疾病患者进行分析评估。

    承担国家级科研课题 5 项（包括国家自然科学基金，国家863、国家人事部归国人员科研基金、国家卫生部科研基金、首都发展基金重大项目），承担清华大学科研课题2项，有多项发明，已获 4 项国家专利。中央电视台、北京电视台、新华社等多家重要媒体和报纸数次对陈国强进行了的专访或专题报道。

    脑积水不只胎儿“专有”，成人也有老年人高发

    2017年12月19日下午，有幸在航空总医院神经外科办公室见到陈国强教授，以前约过几次，都因忙没能见到。陈教授中午给患者做完手术，下午在百忙中接见我们，还有其他的咨询者。陈教授虽然身材偏瘦，但精神矍铄，谈笑风声、和蔼可亲。

    据陈教授介绍，脑积水是“脑脊液”的俗称，正常人脑内都有脑脊液，脑脊液 cerebral spinal fluid（CSF）是充满于脑室系统、脊髓中央管和蛛网膜下隙内的无色透明液体，属于无功能细胞外液，内含无机离子、葡萄糖和少量蛋白，细胞很少，主要为单核细胞和淋巴细胞，其功能相当于外周组织中的淋巴，对中枢神经系统起缓冲、保护、营养、运输代谢产物以及维持正常颅内压的作用。脑脊液总量在成人约150ml，产生的速率为0.3ml/min,日分泌量为在400~500ml。它处于不断地产生、循行和回流的平衡状态。

    常见脑积水（Hydrocephalus）是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。虽然脑积水一年四季均可发生，但随着季节的变化，气温、气压和湿度的不同，病毒等流行机会及程度的不同；先天性脑积水的发生率和死亡率也有很大变化。按出生时间来说，9－11月份为高发季节，高峰在9月份；5－7月份为低发月。秋冬季高发患者很大一部分属感染引起并发脑积液增加，超出了正常代谢量。其中包含一些成年人颅脑疾病或其他疾病引起的并发症。目前容易遭受脑积水影响的有三类人群，即胎儿、儿童和老年人。    

    未经治疗的先天性脑积水，虽有20%可以停止发展，但是，约半数患儿一年半内死亡。脑积水患者神经功能障碍与脑积水严重程度正相关，也就是说积水越多越严重，应积极早诊断早治。

    哪些因素引发脑积水？

    引起脑积水的原因有多种，常见的有颅内炎症、脑血管畸形、脑外伤、各种内源性或外源性神经毒素、缺氧、水和电解质紊乱、酸中毒、肝肾功能衰竭等都可通过不同机制造成液体在脑组织内积聚而成。

    1、脑脊液循环通道受阻，表现在：

    （1）先天畸形：可能与父母接触了某些化学放射物质，孕早期发热、服用某些药物、胎位异常、羊水过多等有关。较多见的畸形有脊柱裂、中脑导水管狭窄等。

    （2）感染：如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、脑室炎等，由于增生的纤维组织阻塞了脑脊液的循环孔道，特别多见于中脑导水管、第四脑室孔及脑底部的蛛网膜下腔粘连而发生脑积水。

    （3）出血：颅内出血后血块堵塞及纤维增生可引起脑积水，产伤后颅内出血吸收不良，也是新生儿脑积水的常见原因，且往往易被忽视。脑外伤后蛛网膜下腔出血致蛛网膜粘连而发生脑积水。

    （4）肿瘤：颅内肿瘤可阻塞脑脊液循环通路的任何一部分，较多见于第四脑室附近，新生儿期难得遇见肿瘤，以后可发生神经胶质瘤，脑室脉络丛乳头状瘤及室管膜瘤、神经母细胞瘤。

    2、脑脊液分泌过多。先天性脑积水的病因学说较多，公认的学说则为侧脑室脉络丛增生，分泌旺盛，引起脑室脉络丛分泌脑脊液功能紊乱，从而发生脑积水。

    3、脑脊液吸收障碍。如胎儿期脑膜炎等所致脑脊液吸收障碍而发生脑积水。

    脑积水可引起哪些人体生理变化？

    脑积水形成之后，脑脊液循环通路受阻而引起脑组织继发性改变，表现为脑室系统由于脑脊液的积聚而扩张，脑室周围呈星形细胞化或胶质疤痕形成。脑室进一步扩大，可使脑脊液进入室周组织而引起白质水肿。若脑积水进一步发展，大脑皮层受压变薄，则可继发脑萎缩。脑积水引起的颅内压增高，可使双侧横窦受压，使注入两侧颈内静脉的血流受阻，因而可出现代偿性颈外静脉系统的血液回流增加，继发头皮静脉怒张。

    为什么成人也会有脑积水？多由疾病导致

    在通常印象中，患脑积水的多数是婴幼儿，俗称“大头娃娃”，可很少关注成人脑积水，其实成年人也是高危人群之一，为什么呢？

    1、脑脊液循环系统发育畸形。如中脑导水管狭窄、有膈膜、有分叉、闭锁，室间孔闭锁畸形、第四脑室正中孔或侧空闭锁、小脑扁桃体下疝等。

    2、脑脊液循环系统感染。如上呼吸道感染、包括感冒，全身病毒感染。还有各种原因引起的脑膜炎、脑炎、脑室炎，使脑脊液的循环孔道粘连，或者脑池、蛛网膜下腔和蛛网膜粒粘连闭塞，导致脑积水。

    3、颅内出血。特别是脑室出血直接导致水路堵塞或引起水路粘连，使脑脊液循环不畅，发生脑积水。

    4、肿瘤。肿瘤可堵塞脑脊液循环的任何一部位，致使脑脊液循环受阻，发生脑积水。较多见于第四脑室、侧脑室肿瘤。

    家住北京北苑的王大爷，70岁，突发脑梗，家里人拨打120急救，很快被救护车接到航空总医院神经外科“急诊”，经过核磁检查，陈国强教授协同值班医生很快诊断“脑梗出血伴轻度脑积水”，迅速进行手术，通过神经内镜取出堵塞脑血管的斑块，脑积水很快得到控制，通过引流缓解头颅内压。2周后出院回家静养观察，体征正常。

    怎样发现成人脑积水？

    临床上，成人慢性梗阻性脑积水常表现为间断性头痛、头胀、头沉、头晕、耳鸣耳堵、视力下降、下肢无力； CT检查时，可见脑室扩大。梗阻性脑积水在CT上表现：①额角上外侧部圆形扩大；②颞角扩大；③脑室周围低密度。

    1、急性脑积水。由于脑脊液通道突然堵塞，脑室在数小时内急性扩大所致。表现在①急性颅内压增高征，逐渐加重。②颈部疼痛。③一过性黑朦。④Parinaud综合征。⑤进行性意识障碍。⑥去大脑或去皮质强直发作，脉缓、血压升高和呼吸深沉（Cushing反应）。晚期表现，如不及时治疗，常可导致死亡。

    2、慢性脑积水。①慢性颅内压增高征，头痛和恶心、呕吐均较急性脑积水轻，眼底水肿常伴继发性萎缩。②双眼外展麻痹或Parinaud综合征。③精神和行为障碍或异常，记忆力丧失。④痉挛性四肢瘫，以下肢重、上肢轻为其特点。⑤内分泌异常，如肥胖性生殖器退化或性早熟等（垂体、下丘脑和松果体受累）。⑥少见有双颞侧偏盲和小脑征。

    如何治疗脑积水？微创神经内镜下造瘘术

　　陈教授认为，有一些轻度脑积水，只要不增加，尤其婴幼儿随着发育成长，大脑内压力会出现一种平衡，不需要手术治疗。早期或病情较轻，发展缓慢者，也可采用药物调剂。或经前囱或腰椎反复穿刺放液。

    其次采用手术治疗。进行性脑积水，头颅明显增大，且大脑皮质厚度超过1cm者，可采取手术治疗。而一些重度脑积水，智能低下已失明、瘫痪，且脑实质明显萎缩，大脑皮质厚度小于1cm者，均不适宜手术。减少脑脊液分泌的手术是脉络丛灼烧术，但这种方法成功率相对较低，约为50%左右。

    更好的方法是采用手术解除脑室梗阻病因，如大脑导水管形成术或扩张术，正中孔切开术及颅内占位病变摘除术等。脑脊液分流术是建立脑脊液循环通路，解除脑脊液的积蓄，兼用于交通性或非交通性脑积水。由于脑积液中含有一些营养物质，分流导致大脑营养成分的丢失，一般来讲，尽量不用。

　　目前治疗脑积水普遍的疗法是脑室-腹腔分流术，也称微创分流术，微创分流术把微创外科新技术应用到脑室-腹腔分流术中，具有创伤小、对腹腔干扰少，减少腹腔粘连甚至能够松解轻微腹腔粘连，术后瘢痕不明显且隐蔽，疼痛轻、恢复快等诸多优点。但也存在缺点，比如患者身体内植入的导流管多为硅胶制品，时间久了容易老化出问题。他前段时间刚接诊了一个患者，分流术后9年，分流管老化断裂导致再次梗阻，取出来来时管子已经粉碎了，通过内镜下造瘘术，使这位患者永远摆脱了分流管依赖。他建议采用分流治疗的患者，要定期到医院检查，必要时及时更换分流管或采用内镜造瘘术来摆脱分流管依赖。

    神经内镜下手术是目前国际上治疗脑积水的首选微创术

    神经内镜是内镜神经外科手术中进行观察和操作的工具。早在1806年，Philipp Bozzini就发明了内镜，并逐渐应用于临床多个专业。1918年，Dandy应用膀胱镜观察脑室，并将内镜命名为“神经内镜”。临床上常用的神经内镜包括硬性内镜和软镜，软镜的发展经历了光导纤维内镜和电子软镜两个阶段。神经内镜手术已成为现代微侵袭神经外科的主要发展方向之一。

    1997年，陈国强被派驻日本医科大学留学，师从日本著名神经内镜专家上川秀夫教授和著名垂体瘤治疗专家寺本•明教授。

    陈国强教授从1998年开始，他利用脑室软镜这根细管，打通了大脑中直径2—3毫米的中脑导水管，不用放置引流管，就起到了疏通脑积水的作用，把很多孩子从死亡线上救了回来。

    归国后，他把内窥镜下微创手术应用到了神经外科的多方面治疗，开展了神经内镜下各种脑室疾病的治疗、经单鼻孔切除垂体瘤、内窥镜辅助下锁孔微创切除听神经瘤、胆脂瘤及鞍区肿瘤等，并将内镜技术引入微血管减压术中，使手术疗效及手术安全性得到进一步提高。2006年9月，他利用电子神经内镜技术为河南患者苏先生顺利取出位于第四脑室内的囊虫，避免了承受开颅手术痛苦及分流手术带来的一系列并发症。

    神经外科首创神经内镜下钻孔冲洗术治疗慢性硬膜下血肿（术后不放置引流），该病的一次治愈率高，手术并发症低。此外，在国内最早开展立体定向微创显微切除脑功能区及脑深部病灶，打破了传统的手术禁区；神经外科发明了具有自主知识产权的多功能立体定向手术系统，开展立体定向术临床治疗，20多年来，手术超过2万余例，深受患者信赖和业界敬仰。 （东方红星 文/李烈）

    北京航空总医院神经外科 咨询电话：15311449806