先天性四叠体池囊肿可用内镜术治疗吗？

    脑囊肿一般是指蛛网膜囊肿，是脑脊液样的液体被包围在蛛网膜内所形成的袋状结构，有先天性和继发性两种类型，先天性蛛网膜囊肿较为最常见，继发性蛛网膜囊肿是由于颅内炎症、颅脑外伤或手术后引起。常见的发病部位有外侧裂、桥小脑区、颞极、四叠体区、小脑蚓部、鞍区和鞍上、双侧半球间、大脑突面、斜坡等，婴幼儿、儿童多见，约占患者的60％-90％，成年人中也时有发生。其中，鞍上、四叠体池和颅后窝囊肿可压迫第三和第四脑室，导致脑积水。

    据文献记载，四叠体池囊肿约占颅内蛛网膜囊肿的5％～10％，大多数四叠体池囊肿发生在15岁以下，女性略多见。位于脑池内与天幕切迹及Ⅲ脑室之间的囊肿，可向一侧发展进入环池，向上发展进入半球间隙的后方，向下发展进入小脑蚓部，或同时向幕上下发展。囊肿压迫中脑导水管引起脑积水，压迫四叠体或牵拉第Ⅳ脑神经引起的瞳孔反应及眼球运动异常，偶有肢体无力，共济失调伴步态不稳。凝视少见，双侧失聪的现象较罕见。

    小儿先天性四叠体池囊肿，网上求助内镜专家

    近日，中国医科大学航空总医院微创内镜神经外科（神经外四科）主任肖庆博士网上接诊了一位先天性的四叠体池囊肿患者，十个月小儿，患者家人称小孩不会爬，不会坐，只会左右侧翻，在床上脚会动，在学步车上脚只会原步踩踏，不会移步，也不能让学步车移动位置。头转动吃力，头常和身体一起动。在当地医院就医检查影像显示：四叠体池见囊状肿块，直径约3.0-4.0cm，压迫中脑、桥脑及小脑、中脑导水管，第四脑室受压变形，第三脑室、双侧脑室扩张。医生建议手术治疗，鉴于当地医疗条件和技术有限，患者考虑脑部手术风险，网上求助肖庆主任。

    肖庆主任接到患者的检查影像片及病历资料，经分析认为，患者颅内囊肿已经形成占位压迫中脑导水管引发脑积水，如果进展缓慢尚且有观察治疗余地，如果进展较快，脑积水量达到一定程度很可能引起颅内高压等系列并发症，带来不良后果，因此建议患者尽快来医院面诊并做进一步检查，查明引起囊肿的原发病，从源头治疗。而囊肿可以应用内镜技术切除或造瘘放液，同时疏通中脑导水管，使脑脊液循环畅通，缓解脑积水症状。如果中脑导水管异常或黏连闭合，可在第三脑室底部造瘘来排解脑积水。

    无症状四叠体池囊肿，在早期即可微创内镜治疗

    四叠体池囊肿是一种先天性变异，一般早期无症状，常在体检或就医治疗其它病做脑部CT检查或核磁共振检查时发现，这时期不建议手术，如果囊肿有潜在的增大倾向，可随访观察。如果有增大趋势，建议早期手术治疗。当患者表现出症状，如颅内压增高症状，如：头痛、恶心呕吐、嗜睡等，癫痫发作，颅骨膨凸，或占位效应引起局部症状或体征，说明病情已经发展到比较严重的程度，应尽快手术治疗。

    早在2010年4月28日，航空总医院微创内镜神经外科肖庆主任应用电子软镜为一位年仅6个月的婴儿成功手术。患儿四叠体池蛛网膜囊肿，当地医院就医一次脑部CT检查时发现，没有明显症状表现，观察治疗期间有体积增大现象。入住航空总医院神经外科四病区MRI检查显示四叠体池蛛网膜囊肿压迫中脑导水管，脑室系统无明显扩张，在尚未引起脑积水的早期实施了微创内镜治疗。手术采用右额3cm纵行直切口，在软性内镜下实施第三脑室-四叠体池蛛网膜囊肿造瘘，术后不久患儿症状得到有效缓解，经过一段时间观察治疗，无任何不良反应，经检查身体各项指标达到正常状态，顺利出院。患者家人对肖庆主任非常感激，赠送“技术精湛，妙手回春”的锦旗表示谢意。

    神经内镜治疗四叠体池囊肿优势凸显

    在脑部囊肿的治疗上，对于一些无占位效应的蛛网膜囊肿，通常不论其大小或部位，多数无需手术治疗，但要定期随诊复查。手术治疗多用于有症状和囊肿有进展者，手术方式包括囊肿-腹腔分流术、内镜辅助下囊肿引流和囊壁切除术及开颅手术切除部分囊壁，使囊肿与周围脑池相通术。

    由于四叠体池囊肿发病部位的特殊位置，传统手术治疗难度较大，因为普通开颅手术难以到达四叠体池部位。分流术加囊肿膜切除成功的几率较大，但行囊肿或侧脑室分流术效果也很不理想，而且分流术终生带管不便、分流术后感染、堵管、断管等现象也时有发生，困扰医生和患者。

    枕部幕上开颅，经天幕到达病变区或者幕下开颅向下牵拉小脑到达囊肿，切除囊壁，并使囊肿开口与环池相通，要想达到治疗结果满意，重要的是使囊肿与Ⅲ脑室或Ⅳ脑室相通，但术后往往出现囊肿再充盈，症状复发的发生率相当高。

    神经内镜造瘘术与微创开窗以及分流手术的成功率几乎相等，但是神经内镜造瘘术创伤性小，因此患者更倾向于采用神经内镜手术。神经内镜手术由于微创、风险低、高分辨率成像以及较好的视野，已被广泛用于颅内囊肿的手术治疗。由于软性神经内镜细长柔软，可以任意弯曲，因而可以灵活地穿过脑组织间隙到达四叠体池区。神经内镜治疗四叠体池囊肿首选的手术方式为脑室囊肿造瘘术联合第三脑室底造瘘术。当四叠体池囊肿压迫中脑导致导水管堵塞进而引起梗阻性脑积水时，行脑室囊肿造瘘术联合第三脑室底造瘘术，可以提高手术成功率。

    （东方红星 文/李烈；资料来源：家庭医生，百度文库，脑囊肿治疗文献，好大夫-肖庆网，配图/网络，航空总医院神经外科）

    [专家介绍]

    肖庆 主任医师，神经外科学博士，博士后。中国医科大学航空总医院神经外科四病区主任，著名神经内镜专家。

    擅长：神经系统常见病、多发病及疑难杂症的诊断及治疗，尤其软性内镜微创手术治疗脑室脑池疾病，包括各种类型脑积水、脑室内感染、蛛网膜囊肿、颅内血肿，特别是脑室内铸型血肿及脑室内肿瘤等。

    北京航空总医院神经外科中心 咨询电话：15311449806